病歴チェック

過去と現在の病歴に関する下記の質問をお読みください。
該当項目がある場合には、ご参加時に医師による診断書の提出をお願いする場合がございます。

1	現在妊娠している、もしくはその可能性がある。
2	現在、もしくは過去5年の間に長期に渡り薬を服用、または常時服用している薬がある。
3	過去3年の間に気管支喘息の発作が起きたことがある。
4	肺の病気（気胸や肺炎など）がある。または過去になったことがある。
5	てんかんの発作が起きたことがある。またはそれをおさえるための薬を服用している。
6	高血圧症または血圧降下剤など、血圧をコントロールする薬を服用している。
7	心臓、血管、血液などの病気になった、または手術をしたことがある。
8	胃や腸の手術（潰瘍など）をしたことがある。または人工肛門の手術を受けている。
9	糖尿病がある。糖尿病による薬を服用している。
10	ケガや手術の後遺症がある。
11	精神的、心理的または行動上の問題がある（閉所･広場･高所恐怖症）など。
12	ダイビングの事故や減圧症になったことがある。
13	耳や副鼻腔の病気（中耳炎、外耳炎、蓄膿症）や平行感覚障害がある。
14	花粉症、またはアレルギー症状の激しい発作がある。
15	乗り物酔いがある。

55歳以上の方で、以下の項目が１つ以上あてはまる。

以上の内容をご確認ください。
もし、病歴で該当する箇所がございましたらご予約の前にお問合せください。